Efni.

• Skref
• Ábendingar
• Viðvaranir

Tilgangur þessarar greinar er að draga saman skrefin í beitingu svæfingar.

Skref

1. 1 Ákveðið klínískar niðurstöður. Farið yfir sögu, líkamlega skoðun og niðurstöður rannsóknarstofu til að bera kennsl á undirliggjandi klínískar íhuganir fyrir sjúklinginn (td takmörkuð opnun í munni, háþrýsting, hjartaöng, astma, blóðleysi osfrv.). Ákveðið líkamlegt ástand sjúklingsins samkvæmt viðmiðum ASA (American Society of Anesthesiologists). Stundum dugir aðeins ein eða tvær tillögur: Desai er að mestu heilbrigður ASA II 81 kg 46 ára gamall maður með langvarandi blóðleysi (hematókrít = 0,29) og stjórnað háþrýstingi (atenolol 25 mg tvisvar sinnum á dag) sem á að fara í ristilskammta að hluta undir svæfingu. Hann er ekki með ofnæmi og virkni sniðsins er neikvæð.
2. 2 Ráðgjöf. Gakktu úr skugga um að allt nauðsynlegt samráð hafi verið framkvæmt (til dæmis geta sjúklingar með sykursýki þurft innkirtlalæknisráðgjöf; sjúklingar með myasthenia gravis þurfa ráðgjöf í taugakerfi). Hér eru nokkrar aðrar tilfallandi aðstæður þar sem formleg eða óformleg ráðgjöf getur verið viðeigandi: nýlegt hjartadrep, minnkuð virkni vinstri slegils (minnkað útfallshlutfall), lungnaháþrýstingur, efnaskiptasjúkdómar eins og alvarleg blóðkalíumlækkun, stjórnlaus alvarlegur háþrýstingur, hvatbera- eða ósæðablóðfall, feochromocytoma, blóðstorknun, grunur um vandamál í öndunarvegi
3. 3 Mat á öndunarvegi. Metið öndunarveg sjúklingsins með Mallampati kerfinu og skoðið nefstíflu sjúklingsins. Íhugaðu einnig önnur viðmið (opnunarmátt munnsins, halla höfuðsins og framlengingu, kjálkastærð, „kjálkapláss“). Líttu vel á allar lausar, rangar eða fylltar tennur. Viðvörun sjúklinga með slæmar tennur um að þvagræsing feli í sér hættu á flís eða lausum tönnum.Ákveðið hvort sérstaka tækni til að stjórna öndunarvegi sé þörf (td notkun myndbandstæki, svifsjá, Bullard barkakýli eða blíður þræðingu með ljósleiðara berkjuspegli).
4. 4 Samningur. Gakktu úr skugga um að samþykki fyrir viðskiptunum hafi verið aflað og að það sé rétt undirritað og dagsett. Sjúklingar sem geta ekki veitt venjubundið samþykki þurfa sérstaka athugun: sjúklingar í dái, börn, sjúklingar á geðsjúkrahúsum o.s.frv. Sumar miðstöðvar krefjast sérstakrar samþykkis fyrir svæfingu og blóðgjöf. Aðalatriðið í viðeigandi samkomulagi er að sjúklingurinn er meðvitaður um alla kosti og kosti þeirra og áhættu. Það er ekki nóg að sjúklingurinn einfaldlega samþykki og undirriti öll fyrirhuguð skjöl.
5. 5 Skipulagningu blóðvara. Gakktu úr skugga um að allar nauðsynlegar blóðafurðir séu tiltækar (rauðkorn, blóðflögur, niðursoðinn plasma, ferskt frosið plasma, cryoprecipitate, allt eftir klínískum aðstæðum). Flest lítil skurðaðgerðartilvik eru með blóðprufur til að „skrifa og skoða“ blóðritun og ABO / Rh mótefnamælingu, sem getur gert blóðritun erfið. Hópur og tegund: Í stórum skurðaðgerðartilfellum eru oft fleiri blóðeiningar (venjulega rauð blóðkorn sem eru sérstaklega prófuð fyrir sjúklinginn og meira og minna fáanleg strax (td 4 pakkningar af rauðum blóðkornum fyrir hjartasjúklinga í skápnum á skurðstofunni).
6. 6 Forvarnir gegn þrá. Gakktu úr skugga um að sjúklingurinn hafi ekki haft neitt í munni („núll inntöku“) í tiltekinn tíma, þ.e. ganga úr skugga um að sjúklingurinn sé með tóman maga (Sjúklingar með maga sem er ekki tómur geta þurft skjótan örvunarröð, vandlega þræðingu eða staðbundna eða svæðisdeyfingu til að minnka líkur á uppköstum og öndun). Lyfjafræðileg lyf til að draga úr maga rúmmáli og / eða sýrustigi geta verið viðeigandi fyrir aðgerð, til dæmis ögnlaus sýrubindandi inntöku (natríumsítrat 0,3 mól 30 ml til inntöku áður en svæfing er framkölluð) eða lyf eins og cimetidin, ranitidín eða famotidín (Pepcid ) ...
7. 7 Ákveðið hvernig eftirlitsþörf er. Allir sjúklingar sem gangast undir skurðaðgerð fá eftirfarandi venjubundna vöktun: Blóðþrýstingsmæling sem ekki er ífarandi (handvirk eða sjálfvirk), eftirlit með loftþrýstingi / slökkt á viðvörun, hjartalínurit, taugastimulator, púlsoximeter, þvagmælir (ef Foley leggur er settur), eftirlit með öndunarvegi, gas greiningartæki (þ.m.t. súrefnisgreinir og capnogram), líkamshiti. Að auki eru spírómetríum (sjávarfallamagn / mínútu rúmmál) og miðlunargreiningartæki (% ísóflúran,% nituroxíð osfrv.) Mjög æskilegt. Líkamshita er hægt að mæla í handarkrika, nefstífli, vélinda eða endaþarmi.
8. 8 Ákveðið sérstaka eftirlitsþörf CVP (miðlægs bláþrýstings) PA (lungnaslagæð). Ákveðið hvort sérstaka skjái sé þörf (slagæðarlína, CVP línur, PA lína osfrv.). Slaglínur leyfa mælingar á blóðþrýstingi við hvern hjartslátt, stjórn á slagæðablóðgasi og greiðan aðgang að blóði til prófana. CVP línan er gagnleg til að meta hægrihliða hjartfyllingarþrýsting. PA línur eru gagnlegar til að mæla hjartastraum eða þegar hægri hliðar hjartfyllingarþrýstingur endurspeglar ekki það sem er að gerast vinstra megin. PA legur mælingar: (1) CVP bylgjuform (2) PA bylgjuform (3) PCWP ("fleygþrýstingur") (4) Hjartaframleiðsla (5) Hægri hliðarviðnám (PVR-lunguæðarviðnám) (6) Vinstrihliða mótstaða (SVR) - æðaviðnámskerfi) (7) PA hitastig.Valdar hugsanlegar rannsóknir eru stundum gagnlegar til að fylgjast með heila og mænu meðan á tauga- og bæklunaraðgerðum stendur.
9. 9 Forlyf. Pantaðu róandi lyf fyrir aðgerð, þurrkefni, sýrubindandi lyf, H2 blokka eða önnur lyf eftir þörfum. Til dæmis: Forpantanir á lyfjum - róandi lyf fyrir aðgerð - díazepam 10 mg til inntöku með vatnssopa 90 mín til inntöku; midazolam 1 mg í bláæð á biðarsvæðinu að beiðni sjúklingsins; morfín 10 mg / Trilaphon (perfenasín) 2,5 mg IM einu inntöku (þyngra). Þurrkefni (td fyrir vandlega inntöku) glýkópýrrólat 0,4 mg í senn einn til inntöku. Minnkun sýrustigs maga (til dæmis hjá sjúklingum með áhættuáhættu) - ranitidín 150 mg til inntöku að kvöldi fyrir aðgerð og aftur á nóttunni; Hjartavörn (td mitral stenosis) - AHA (American Heart Association) sýklalyf
10. 10 Aðgangur í bláæð. Byrjaðu inndælingu í bláæð frá legi í viðeigandi stærð í handlegg eða framhandlegg (fyrst með staðdeyfingu fyrir stóra IV legi.) Í flestum tilfellum er 20, 18 eða 16 gauge æð í bláæð tengdur við saltpoka (0,9%) eða mjólkuð Ringer lausn er almennt notuð. Stærðin 14 er oft notuð í hjartatilfellum og öðrum stórum tilvikum, eða þegar áhyggjur eru af því að sjúklingurinn sé blóðþrýstingur. Í sumum tilfellum (td áverka) þarf fleiri en einn leg í æð eða hlýrri vökva til að forðast ofkælingu. Í öðrum tilvikum er bláæð í æð sett í gegnum miðlínuna, líkt og í línu sem er staðsett í innri æðarhnoðra, ytri hálsbláæð eða bláæðabláæð.
11. 11 Undirbúningur búnaðar. SVARATÖKUN (AÐEINS GRUNNARSTÖÐUR - SJÁ HELA LISTAN): Súrefnisþéttir, súrefnisflæðismælir, köfnunarefnisþéttir, köfnunarefnisflæðimælir, athugaðu súrefnishylki, athugaðu leka, athugaðu uppgufun, athugaðu viftu. Athugun á öndunarbúnaði: sog, súrefni, barkakönnun, endotracheal rör, endotracheal rannsaki "endar".
12. 12 Undirbúningur lyfja. Undirbúið lyf í merktum sprautum. Dæmi: thiopental, propofol, fentanyl, midazolam, succinylcholine, rocuronium. Ekki verður þörf á öllum þessum lyfjum í öllum tilvikum (til dæmis er venjulega aðeins krafist ein örvunar lyfsins).
13. 13 Undirbúningur fyrir neyðarlyf: atrópín, efedrín, fenýlefrín, nítróglýserín, esmólól. Í lágum áhættu tilvikum þarftu ekki nein af þessum lyfjum til að vera tilbúin samstundis. Í áhættuhópum geta einnig þurft dópamín, adrenalín, noradrenalín og önnur lyf.
14. 14 Festu skjáina við sjúklinginn. Áður en svæfingu er framkallað skal tengja hjartalínurit, tonometer og púlsoximeter og mæla grunnlífsmerki. Einnig ætti að prófa æðar í æð áður en lyf er framleitt. Eftir örvun / þræðingu ætti að festa capnograph, þrýstingsmæli í öndunarvegi, taugavöðva og stífla í hitastigi. Einnig getur verið þörf á sérstökum eftirlitsmönnum (CVP, slagæðarlínu, völdum möguleikum, brjóstdoppara).
15. 15 Gefið undirbúning fyrir inntak. Rocuronium 3 til 5 mg IV má gefa til að koma í veg fyrir að liðagigt (fylgt eftir með vöðvaverkjum) frá súksínýlkólíni (skjótvirkt, öfgafullt verkandi depolariserandi vöðvaslakandi í bláæð sem er fyrst og fremst notað við þræðingu). Gefa má litla skammta af midazolam (td 1-2 mg IV) og / eða fentanýl (td 50-100 míkróg IV) til að „slétta“ örvunina. Stærri skammtar geta verið viðeigandi þar sem áætlaðir eru færri skammtar af típental eða propofoal en venjulega (td hjá hjartasjúklingum).Hemodynamísk "aðlögun" með nítróglýseríni eða esmolóli getur byrjað fyrir sjúklinga með háþrýsting eða sjúklinga með kransæðasjúkdóm.
16. 16 Kynning á svæfingu. Segðu sjúklingnum að hann / hún sofni. Mældu grunnlínur þínar mikilvægu merki. Notkun thiopental (td 3-5 mg / kg), propofol (td 2-3 mg / kg) eða önnur lyf í bláæð mun gera sjúklinginn meðvitundarlausan. (Íhugaðu að nota etomidat eða ketamín fyrir sjúklinga með blóðsykursfall. Íhugaðu að nota fentanýl eða sufentanil sem aðal hvatningarlyf fyrir hjartatilfelli. Notkun innöndunarörvunar með öflugu lyfi eins og sevoflurani mun einnig virka, en mun minna vinsælt hjá fullorðnum.)
17. 17 Veittu slökun á vöðvum (eftir að hafa tryggt að þú getur loftað sjúklingnum með grímu, ef skammtur af taugavöðva hemli sem ekki er afskautaður og ekki er hægt að loftræsa sjúklinginn með grímu, getur verið nauðsynlegt að gera neyðaraðgerðir eins og barkaverk til að endurlífga sjúklingur). Eftir að sjúklingurinn verður meðvitundarlaus, eins og sést með tapi á augnlokum viðbragðs, notaðu depolarizing vöðvaslakandi lyf eins og succinylcholine eða non-depolarizing agent eins og rocuronium eða vecuronium til að lama sjúklinginn til að auðvelda barkaþræðingu. Súkkínýlkólín er vinsælt í þessum aðstæðum vegna þess að það byrjar hratt og lýkur (skammtímaáhrif) en margir læknar nota aldrei súksínýlkólín reglulega vegna þess að það getur stundum banvæn aukaverkun í tengslum við blóðkalíumhækkun og vegna þess að það getur byrjað illkynja sjúkdóma hjá viðkvæmum sjúklingum. . Hægt er að stjórna áhrifum vöðvaslakandi lyfja með því að nota taugaörvandi („kippivöktun“), sem og með því að fylgjast með óæskilegum hreyfingum sjúklingsins. (Þetta skref er ekki nauðsynlegt ef gríma eða barkakýli er notuð, eða ef þrællinn er vakandi.)
18. 18 Ræktu sjúklinginn (verndaðu öndunarveginn). Notaðu vinstri hanskahöndina þína til að stinga í barkakýli til að sjá epiglottis og raddböndin og stinga síðan endotracheal túpu (ETT) í gegnum afturkölluðu raddböndin með hægri hendinni. Venjulega ætti endotracheal rör að vera staðsett frá vörunum um 21 cm fyrir konur og 23 cm fyrir karla. Blása upp endotracheal slönguna með 25 cm H2O til að koma innsiglinu fyrir (um það bil 5 ml af lofti er venjulega nóg) og tengdu síðan endotracheal slönguna við öndunarhring sjúklingsins. Athugaðu með stetoscope stöðugleika loftinntaks og réttmæti capnograms sem birtast. (Ef barkakýli er notuð, er hún sett inn án barkakýlis.)
19. 19 Loftræstu sjúklinginn. Þó að í mörgum tilfellum sé hægt að gera þetta með sjálfsprottinni öndun sjúklingsins "andaðu að sér", í öllum tilfellum með notkun vöðvaslakandi lyfja á þessum tíma, er tilbúin loftræsting lungna nauðsynleg. REGLUGAR loftræstistillingar: sjávarfallamagn 8-10 ml / kg. Öndunartíðni 8-12 / mín. Súrefnisstyrkur 30%. ATHUGIÐ: Stefnt er að PCO2 koldíoxíð hlutþrýstingi 35-40 mmHg í venjulegum tilvikum og 28-32 mmHg hjá sumum sjúklingum með aukinn þrýsting innan höfuðkúpu. Gakktu úr skugga um að kveikt sé á öllum viðvörunartengdum viðvörunum (kæfisvefn, hár þrýstingur í öndunarvegi osfrv.).
20. 20 Horfðu á súrefni. Innandyra inniheldur 21% súrefni. Undir svæfingu fá sjúklingar að lágmarki 30 prósent súrefni (Undantekning: Krabbameinssjúklingar sem hafa tekið bleomycin fá aðeins 21 prósent súrefni til að draga úr líkum á eiturverkunum á súrefni).100 prósent súrefni með árásargjarnri PEEP (jákvæðum endaþrýstingsþrýstingi) getur verið krafist af sjúklingum með alvarlega öndunarerfiðleika (svo sem bráða öndunarerfiðleikaheilkenni). Stefnt er að púlsoximetermæli (súrefnismettun í slagæðum) yfir 95%. Fall í súrefnisgjöf í slagæðum er oft afleiðing af því að slöngan er sett í hægri berkjuna - athugaðu hvort jafn mikið loft sé í öllum slíkum tilfellum.
21. 21 Reiknaðu svæfingu við innöndun. Haldið svæfingu með 70% nituroxíði (N2O), 30% súrefni og öflugu innöndunarefni eins og ísóflúrani (td 1%). Notaðu blóðþrýsting, hjartsláttartíðni og aðrar dýptarmælingar til deyfingar til að stilla nauðsynlegan styrk innöndunar hvarfefnis (eða auka magn í bláæð, svo sem fentanýl eða própófól). Önnur rokgjörn efni sem notuð eru í svæfingu eru sevofluran, desfluran eða halótan. Eter er enn notað í sumum löndum.
22. 22 Bætið svæfingu í bláæð. Bættu við fentanýl, midazólam, própófóli og öðrum svæfingarlyfjum eftir þörfum samkvæmt klínískri skoðun þinni á svæfingu. Viðbót fentanýls (50-100 míkróg) hjálpar til við að viðhalda verkjum. Sumir læknar kjósa tækni í bláæð fram yfir allt - svæfingu í bláæð eða svæfingu í bláæð. Þetta getur verið gagnlegt fyrir sjúklinga með tilhneigingu til illkynja ofhitamyndunar (sem succinýlkólín eða öflug innöndunartæki eins og desfluran, sevofluran eða isofluran geta ekki veitt).
23. 23 Bættu við vöðvaslakandi lyfjum. Vöðvaslökun er nauðsynleg fyrir kviðarholsaðgerðir og margar aðrar klínískar aðstæður. Með því að nota taugavöðva blokkaskjá skaltu bæta vöðvaslakandi lyfjum við eftir þörfum. (Stærð taugavöðva er metin með því að skoða hreyfimynstur fingranna þegar úln taugin er örvuð með rafmagnsröð fjögurra háspennuhleðslu með 500 millisekúndna millibili frá hvor annarri.) Mundu að ekki þarf öll vöðva í vöðva slökun og að allir sjúklingar sem fá vöðvaslakandi lyf skulu loftræst vélrænt.
24. 24 Vökvastjórnun. Athugaðu hvort blóðkorn, storknun, rúmmál í æð og þvagmagn sé nægjanlegt með því að gefa nægjanlegan vökva í bláæð og blóðafurðir. Í flestum tilfellum skal gefa saltvatn í bláæð eða lausn frá Ringer til að byrja á 250 ml / klst., Og aðlagast síðan til að ná eftirfarandi markmiðum: [1] Á fyrstu tveimur klukkustundunum skal skipta um vökvahalli fyrir aðgerð (til dæmis „ekkert í munni“) vökvasöfnun í 8 klukkustundir x 125 ml er nauðsynlegt að geyma „ekkert með munni“ 1000 ml á klukkustund til að gefa fyrstu 2 klukkustundirnar) [2] klukkustund (til dæmis 2 fyrir viðgerð á úlnliðsbein, 5 fyrir gallblöðrubólgu, 10 fyrir þörmaskurðaðgerð) [3] Viðhalda þvagmagni yfir 50 ml / klst eða 0,5 til 1,0 ml / kg / klst. [4] Viðhalda blóðkreppu á öruggu bili (yfir 0,24 fyrir alla; við eða yfir 0,3 fyrir valda sjúklinga í áhættuhópi).
25. 25 Fylgstu með dýpt svæfingar. Ósjálfráð meðvitund í aðgerð meðan á aðgerð stendur er sjaldgæf, en hún er raunverulegur harmleikur fyrir sjúklinginn og getur valdið PTSD. Þetta getur gerst þegar uppgufunartækið er tæmt fyrir slysni eða annað vandamál kemur upp (til dæmis hefur innrennslisdælan bilað). Mundu að þegar skurðsjúklingar vakna geta þeir ekki sýnt líkamlegan sársauka ef þeir lamast af vöðvaslakandi lyfjum. Gakktu úr skugga um að sjúklingurinn sé meðvitundarlaus með því að nota klíníska dómgreind.Þetta er meiri list en vísindi, en tekur tillit til sjálfstæðra ályktana eins og blóðþrýstings og hjartsláttar og fjölda lyfja sem gefin hafa verið til þessa. Sérstaklega er líklegt að notkun öflugs innöndunarlyfja eins og flúoreterar valdi meðvitundarleysi. BIS vöktun (bispectral index monitoring) virkar oft sem svæfingar dýptarmæling.
26. 26 Komið í veg fyrir ofkælingu. Ofkæling í bláæð getur verið alvarlegt vandamál hjá sumum sjúklingum. Til dæmis neyta sjúklingar sem skjálfa í bataherberginu eftir aðgerð of mikið súrefni og geta „aukið álag á hjartað“ (valdið blóðþurrð í hjarta hjá sjúklingum með kransæðasjúkdóm). Haltu hitastigi yfir 35 Celsíus með fljótandi hitara, notaðu lofthitara eða einfaldlega að halda herberginu heitu. Mælið hitastig axils, endaþarms eða munnhols til að ákvarða hve lágt er. Hitastjórnun hjálpar einnig til við að greina illkynja ofhitnun (efnaskiptaheilkenni).
27. 27 Óvenjulegar aðstæður. Þegar aðgerð er að ljúka skal hætta að gefa deyfilyf og snúa við taugavöðvastíflu (td neostigmin 2,5 til 5 mg IV með 1,2 mg atrópíni eða 0,4 mg IV glýkópýrrólati). Neostigmin er aldrei gefið eitt sér (annars mun sjúklingurinn fá alvarlega hægslátt eða hjartastopp). Notaðu tauga- og vöðvaspennu (skjálftavörn) þannig að vöðvaslökun náist vel. Leyfðu sjálfsprottinni loftræstingu að hefjast aftur. Athugaðu öndunarmynstur sjónrænt og með capnograph. Bíddu eftir meðvitundinni aftur.
28. 28 Útdráttur. Um leið og sjúklingurinn vaknar og byrjar að hlýða skipunum, fjarlægðu sogskálina með stóru nefinu úr munnholinu, fjarlægðu loft úr endaþarmslöngunni með sprautu og dragðu út endaþarmslönguna. Tengdu 100% súrefni í gegnum grímuna eftir útdrátt. Styðjið kjálka, beittu útsetningu fyrir inntöku öndunarvegi, nefvegi eða öðrum öndunarvegi eftir þörfum til að viðhalda góðri sjálfsprottinni öndun. Fylgstu náið með öndun sjúklings og púlsoximeter (haltu yfir 95%).
29. 29 Flytja til sjúkradeildar eftir svæfingu (bataherbergi). Þegar málinu er lokið og pappírsvinnan er lokið skaltu koma með teygjuna á skurðstofuna og leggja sjúklinginn á þau, án þess að teygja sig á línuna og án þess að slökkva á skjánum. Ekki gleyma súrefnishólknum og súrefnisgrímunni. Fylgstu með öndun sjúklingsins sjónrænt. Haltu fingrinum á púlsinum meðan þú flytur sjúklinginn (þar sem það á við), en notaðu flutningsmæli fyrir sjúka sjúklinga eða í stórum skurðaðgerðum (svo sem hjartaaðgerð). Tilkynna til löggiltrar hjúkrunarfræðings á svæfingadeild eftir svæfingu og til svæfingalæknis sem starfar eftir svæfingardeild (í erfiðum tilfellum).
30. 30 Hagræða umönnun eftir aðgerð. Farðu vel með afgangs pappíra áður en þú ferð. Þetta felur í sér pantanir á verkjum (til dæmis morfín 2-4 mg IV PRN), súrefnispantanir (til dæmis 4 L / mín. Nefstungur eða 35% súrefnisandlitsgrímur), sýklalyf, matar- og drykkjarpantanir og próf eftir aðgerð eins og raflausnir og blóðkreppu. Reyndu að bera kennsl á sérstakar áhyggjur fyrir sjúklinginn þinn. Ef nauðsyn krefur, ræða við fjölskyldu sjúklingsins um núverandi klínískar aðstæður

Ábendingar

• LYFJAGJÖF SKEMMING. Skammtar og bindi sem fjallað er um hér eru fyrir dæmigerða fullorðna sjúklinga. Breytingar verða nauðsynlegar fyrir börn, sjúklinga með skerta sjúkdóma og sjúklinga með skerta nýrna-, lifrar-, öndunar- eða hjartastarfsemi. Milliverkanir lyfja geta einnig haft áhrif á skammta.Mundu að klínískur skammtur lyfs (og tíma) er jafn mikil list og vísindi.

Viðvaranir

• Þessi grein er ætluð læknanemum. Aðeins löggiltir læknar eða hjúkrunarfræðingar með svörun hjá hjúkrunarfræðingum ættu að gefa svæfingu. Lítil mistök geta leitt til dauða sjúklingsins.